咨询表单(患者专用)

居住在日本境外的患者将无法使用此表单。请点击下方按钮通过电子邮件与我们联系。

发送邮件

必填请填写您的咨询内容
选填姓名(汉字)
必填电子邮箱地址
必填再次输入电子邮箱地址
给您添麻烦了,请再输入一次与上面相同的地址。
选填电话号码
选填性別
选填备注栏
选填是否有兴趣参加体验者(案例公开)计划?
必填关于个人信息
请阅读《隐私政策》(将在新窗口打开),若同意其内容,请勾选复选框。


返回顶部